Bardzo możliwe, że gdyby nasze instytucje państwowe nie były zbudowane na przekonaniu, że są zawsze bez winy i że reformy można wprowadzać tylko od góry, to nauczyłyby się czegoś o epidemiach od krajów azjatyckich jeszcze przed obecnym kryzysem.
Polskie społeczeństwo jest podzielone? Poczekajcie, aż zacznie opadać kurz po pandemii. W porównaniu z tym, co nadchodzi, dzisiejsze podziały będą przypominać niewinną sprzeczkę dwóch posiwiałych filozofów o dialektykę Hegla. A nadchodzi – jak powiedzieliby Amerykanie – epoka zażartej „blame game”, zabawy w obwinianie. Temperatura tej wielkiej narodowej kłótni będzie zależeć od tego, ile osób umrze na COVID-19 i ile zostanie w portfelach tym, którzy zbiednieją w wyniku narodowej kwarantanny. Niestety, rezultatem zabawy w obwinianie nie będzie wychwycenie błędów, które doprowadziły do kryzysu, oraz ich usunięcie. Właśnie dlatego jest zabawą: nie przynosi trafnych diagnoz i słusznych wniosków na przyszłość. Każdy jej uczestnik do samego końca podtrzymuje, że jest bez winy. Wygrywa najskuteczniejszy pozorant i spycholog. Zabawa w obwinianie to nie tylko gra obliczona na unikanie przyznania się do błędu: to jaskrawy objaw braku świadomości, że błędy to nie grzechy śmiertelne, za które należy się potępienie, ale – dosłownie – źródło życia i cywilizacyjnego rozwoju. Uznanie ich za pouczające fakty, a nie powody do wstydu, pozwoliłoby lepiej radzić sobie z takimi kryzysami jak pandemia, a nawet im zapobiegać.
Błąd kopiowania – człowiek
Błąd trzeba rehabilitować. Wszyscy jesteśmy przecież z błędu. Wyobraźmy sobie, co by było, gdyby świat był doskonały. Nie byłoby ludzi, a na pewno nie byłoby nas takich, jakimi jesteśmy dzisiaj. Dlaczego? Bo nie byłoby entropii, czyli nieporządku. Jak zwraca uwagę kognitywista i psycholog ewolucyjny Steven Pinker w „Nowym Oświeceniu”, to właśnie nieporządek jest „pierwszym zwornikiem zrozumienia kondycji ludzkiej”, bo to ku niemu grawituje natura. Drugie prawo termodynamiki głosi, że w układzie izolowanym entropia nigdy nie maleje. Takie układy stają się coraz mniej uporządkowane, dążąc do stabilnego bezruchu, monotonii, egzystencjalnej galarety. To dlatego skumulowana w jednym przedmiocie energia, np. ciepło, musi się rozproszyć, jeśli przestaniemy dostarczać mu jej z zewnątrz. Z rachunku prawdo podobieństwa wynika, że w świecie fizycznym większość przypadkowych zdarzeń to te wprowadzające chaos, gdyż liczba możliwych układów chaotycznych jest większa niż uporządkowanych. Zdarza się jednak, że rozpraszająca się od czasów Wielkiego Wybuchu energia tworzy coś ustrukturyzowanego, symetrycznego – kruchą, antyentropiczną barykadę. Czymś takim jest życie. Powstało w wyniku jednego z niezliczonych przypadkowych przepływów energii jako prosty mechanizm materialnej samoreplikacji. Proces ten postępował wykładniczo, a jak tłumaczy Pinker, „replikujące się systemy rywalizowały o materiał do tworzenia kopii i o energię do zasilania replikacji”. W ferworze tej walki dochodziło do błędów kopiowania. Kopie nie były perfekcyjnym odzwierciedleniem oryginału. Systemy, które wyszły ze zmagań zwycięsko, to te, które wygenerowały najwięcej „właściwych błędów”, czyli takich, które zwiększały ich zdolność przetrwania i reprodukcji. Nazywamy je organizmami: ryby, płaza, w końcu – człowieka.
Poszczególne cechy organizmu, np. budowa płuc albo ucha wewnętrzne, to produkty błędów kopiowania. Świadomość i inteligencja także. Jeśli człowiek jest „koroną stworzenia”, to tytuł ten zawdzięcza serii błędów. Dzięki nim uzyskał dodatkowe, wyjątkowo skuteczne narzędzie do przeciwstawiania się chaosowi: wiedzę. „Energia kanalizowana przez wiedzę jest eliksirem, który umożliwia nam trzymanie entropii na dystans, a postępy w przyswajaniu energii oznaczają poprawę kondycji ludzkiej” – pisze Pinker. Ewolucję rodzaju ludzkiego przedstawia jako proces coraz skuteczniejszego przyswajania energii. Jego apogeum stanowi epoka przemysłowa, a więc ostatnie 200 lat nieustannego bogacenia się w wyniku wynajdywania coraz doskonalszych technik przyswajania energii (jak choćby silnika spalinowego), ale przede wszystkim w efekcie uwolnienia najpotężniejszej machiny koordynującej ludzkie antyentropiczne wysiłki – machiny rynku. Jej skuteczność bierze się stąd, że dopuszcza błąd. Na rynku wygrywa nie ten, kto się nie się myli, lecz ten, kto myli się wystarczająco często, by czasami mieć rację. Rynek jest zgadywaniem i odkrywaniem przyszłości, a konkurencja rynkowa – jak pisał ekonomista i filozof Friedrich Hayek – to procedura odkrywania. Samo uwolnienie rynku było efektem wielowiekowego procesu przechodzenia od sztywnej ortodoksji, niepodważalnych prawd i nieomylnej władzy absolutnej, czyli od epoki wyklęcia błędu, do uznania pluralizmu opinii, głosów krytycznych i demokracji, czyli do epoki akceptacji dla błędu. Szacuje się, że aż 123 konflikty zbrojne w historii świata były spowodowane niezgodą na poziomie doktryny czy ideologii. Rynek rozwinął się, gdy w takich sporach ludzkość argumenty siły zaczęła częściej zastępować siłą argumentu.
Neurostymulant – porażka
Tak jak w świecie fizycznym chaos i porządek są w koniecznym i warunkującym się wzajemnie napięciu, tak w świecie społecznym relację tę odzwierciedlają błąd i prawda. Odkrywanie błędów budzi w człowieku dążenie do prawdy. Zarówno w rzeczach wielkich, jak i małych. Teoria względności Einsteina była odpowiedzią na słabości teorii Newtona, m.in. w formułowaniu przewidywań dotyczących obiektów o dużych prędkościach. John Shepherd-Barron wynalazł bankomat, gdy zapomniał wybrać się do banku po wypłatę i martwił się chwilowym brakiem gotówki w portfelu. Tendencja do popełniania błędów – a więc po prostu podejmowania prób – oraz ich korygowania nie jest zarezerwowana dla jednostek wybitnych bądź przedsiębiorczych. Wszyscy rozwijamy się dzięki błędom już od pierwszego oddechu. Weźmy zdolność mowy, chyba najwspanialszy przykład. Dzieci uczą się mówić, na różne sposoby wykorzystując swoje płuca, struny głosowe, żuchwę i język, by wydobyć za ich pomocą dźwięki przypominające słowa wypowiadane przez dorosłych. Chaotyczne blablanie niemowlęcia z czasem układa się w konkretne głoski i sylaby. Najłatwiej i najwcześniej przychodzą im sylaby rozpoczynające się spółgłoską i kończące samogłoską. To właśnie dlatego, a nie ze względu na miłość do rodziców, jednymi z pierwszych słów wypowiadanych przez dzieci jest „mama” albo „tata”.
Skuteczność nauki mówienia metodą prób i błędów bierze się stąd, że się na nią pozwala. Nikt nie karci i nie zawstydza małej Klary, gdy zamiast kuchnia mówi „kufnia”, nawet jeśli szybko podsuwa się jej poprawną formę wyrazu. Dlatego małe dzieci nie boją się błądzić. Przekręcone słowa czy siniaki nabyte w trakcie nauki jazdy na rowerze nie są dla nich oznaką porażki, lecz przyczynkiem do sukcesu. To, co dorośli nazywają zabawą, to jedno wielkie pole najczęściej nieudanych, ale ekscytujących i pouczających eksperymentów.
Niestety, sielanka nie trwa długo. Okazuje się nagle – już w podstawówce – że błąd jest niemile widziany. Zaczyna się go utożsamiać z lenistwem, tępotą, złymi intencjami. Staje się powodem do wstydu. Owszem, społeczna akceptacja dla błędu wzrosła, ale piętno po tysiącach lat uznawania go za niedopuszczalny nie zostało całkiem wymazane – jest transmitowane przez co bardziej konserwatywne instytucje. „Strach przed porażką nie jest instynktowny, nie rodzisz się z nim. To coś, co rośnie w tobie wraz z wiekiem” – pisze Matthew Syed, autor książki „Metoda czarnej skrzynki”, w której opisuje sposoby konstruktywnego wykorzystania błędu.
Skoro strach jest nabyty, to nie przez wszystkich w tym samym stopniu. Trafiamy przecież do różnych rodzin, szkół i środowisk, rodzimy się w różnych społeczeństwach. Niektóre pozwalają nam na błędy w większym stopniu niż inne. Hipotezę, że ludzie mniej strachliwi wyciągają z błędów więcej wniosków, zbadano zresztą naukowo. W 2010 r. psycholog Jason Moser z Michigan State University przeprowadził eksperyment z udziałem ochotników: podzielił ich na dwie grupy – tych wierzących, że powodzenie w życiu zależy od indywidualnego wkładu pracy, i tych przekonanych, że zależy ono od szczęścia, talentu, czegoś zewnętrznego. Moser poprosił uczestników eksperymentu o wykonanie testu na spostrzegawczość, w trakcie którego badał aktywność ich mózgów za pomocą elektroencefalografu (EEG). Sprawdzian polegał na wskazywaniu środkowej litery w ciągach typu BBBBB i BBGBB. Moser chciał sprawdzić, czy neuronalne reakcje na błędy różnią się czymś pomiędzy grupami. Wcześniej neuronaukowcy wykazali już istnienie dwóch typów reakcji na błędy: ERN i Pe. ERN (Error Related Negativity) to niezależny od woli badanego wzrost aktywności mózgu, który pojawia się zawsze w ok. 50–80 ms po popełnieniu pomyłki, a Pe (Error Positivity) to aktywność mózgu pojawiająca się w ok. 100–200 ms po pomyłce, w zależności od tego, czy się na pomyłce skupiamy. Obie występują w różnych rejonach przedniego zakrętu kory obręczy, jednej z najbardziej istotnych dla naszych funkcji poznawczych części mózgu.
Eksperyment wykazał, że osoby przekonane, że ich los determinują czynniki zewnętrzne, a więc te bardziej strachliwe, wykazują trzykrotnie słabsze Pe niż osoby uważające się za kowali własnego losu. Odczyty Pe osób z pierwszej grupy były tak niskie, jakby całkowicie ignorowali swoje pomyłki. Z kolei druga grupa koncentrowała się na błędach tak mocno, że każdorazowo po popełnieniu błędu szansa na kolejny istotnie spadała.
Badań potwierdzających, że błąd działa jak stymulant dla rozwoju naszego mózgu, jest znacznie więcej. Udowodniono np., że nawet rozwiązywanie nierozwiązywalnych zadań może być dla nas korzystne, podobnie jak popełnianie niewielkich pomyłek. Hipoteza, że skuteczność nauki na błędach spada, jeśli z błędem wiążemy uczucie wstydu, także ma solidne podstawy. Pokazują to m.in. badania wśród amerykańskich chirurgów, którzy jako pierwsi przeprowadzali zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (bajpasy) bez konieczności zatrzymywania akcji serca (możliwe jest to dopiero od dwóch dekad). Lekarze, którzy popełniali błędy, nie uczyli się na nich, a ich biegłość w wykonywaniu tych zabiegów spadała. Ci zaś, którzy tylko obserwowali cudze pomyłki, podnosili swoją skuteczność, gdy sami brali do ręki skalpel. Pierwsi odczuwali wstyd i racjonalizowali swoje błędy („pacjent był stary i niestabilny”), a koniec końców ignorowali je. Drudzy byli emocjonalnie niezaangażowani. Dla nich błąd był pouczającym faktem, nie moralnym przewinieniem.
To nie kryzys, to rezultat
Wróćmy teraz do czekającej nas wkrótce zabawy w obwinianie. Jeśli społeczeństwo nie akceptuje błędu, wypiera go albo przerzuca na poziomie indywidualnym, to duża szansa, że podobnie będą funkcjonować jego instytucje. Stefan Kisielewski mawiał, że problemy socjalizmu to nie przejściowy kryzys, który w końcu pokona rozsądny planista, lecz konieczny rezultat działania samego systemu. Gdy w miejscu socjalizm podstawimy państwo doby demokracji i kapitalizmu, myśl ta będzie równie prawdziwa. Jeśli instytucje są dysfunkcyjne, osobiste cechy ich personelu mają marginalne znaczenie.
Ale wcale nie jesteśmy na nie skazani. O ile zmiana społeczna jest zazwyczaj długotrwała i trudno nią sterować, o tyle instytucje można świadomie kształtować w określonym kierunku. Można je więc przeprojektować tak, by gromadziły dane o własnych błędach, analizowały je i wyciągały odpowiednie wnioski. Szukając inspiracji, spójrzmy w niebo. W ciągu ostatnich 30 lat liczba komercyjnych lotów wzrosła z ok. 14,5 mln do ok. 40 mln rocznie, a liczba pasażerów z ok. 1,23 mld do ok. 4,3 mld. Jednocześnie malała liczba śmiertelnych ofiar wypadków lotniczych. O ile w latach 90. XX w. tylko raz spadła poniżej 1,5 tys. zmarłych rocznie, o tyle w ciągu ostatniej dekady tylko trzykrotnie przekroczyła tysiąc osób – ani razu nawet nie zbliżając się do 1,5 tys. W latach 60. XX w. umierał jeden na 750 tys. pasażerów wchodzących na pokład samolotu. Dzisiaj – jeden na 7,9 mln. Czy ten niezwykły wzrost bezpieczeństwa to cud? Samoloty są tak blisko Boga, że ten po prostu dba o nie bardziej niż o bezpieczeństwo kierowców? To nie interwencja sił nadprzyrodzonych. To wynaleziona w 1958 r. czarna skrzynka. Jej twórca, Australijczyk David Warren, jest jednym z największych dobroczyńców ludzkości. Owo niemal niezniszczalne urządzenie rejestrujące przebieg lotu pozwoliło liniom lotniczym i producentom samolotów skoncentrować się na dociekaniu prawdziwej przyczyny katastrof zamiast na zabawie w obwinianie za każdym razem, gdy dochodziło do wypadku. Ich przyczyny bywają tak nieoczywiste i złożone, że zabawa w obwinianie mogłaby trwać w nieskończoność. Czarna skrzynka Warrena zmieniła branżę lotniczą tak bardzo, że stała się ona wzorcem instytucjonalnej nauki na własnych błędach. Dzięki niej w awiacji rzadko dochodzi do serii wypadków w wyniku tej samej usterki. Każda katastrofa („mały kryzys”) zmniejsza prawdopodobieństwo kolejnych („dużego kryzysu”). Dlatego, jak pokazują choćby niedawne doświadczenia z wypadkami boeinga 737 MAX, względy bezpieczeństwa mogą zadecydować o kosztownym uziemieniu całej floty. Oczywiście firmy lotnicze nie są motywowane altruistycznie. Po prostu każda wtopa może doprowadzić je do bankructwa.
Jak to się ma do instytucji państwowych? Tak skutecznej czarnej skrzynki, jak w awiacji, nie da się zainstalować w gabinecie premiera, na sali operacyjnej, w siedzibie banku centralnego czy w Sądzie Najwyższym, prawda?
Otóż da się. Chociaż nie istnieje fizyczny przedmiot, dzięki któremu państwo mogłoby uczyć się na błędach, to istnieje sposób myślenia i organizowania instytucji, będący jego ekwiwalentem. Syed nazywa go właśnie „metodą czarnej skrzynki”. Pierwszy krok to rezygnacja z karania za błędy (błędy, nie za przestępstwa!). Syed pisze, że chociaż kary, jako technika zarządzania, sprawdzają się w prostych systemach (np. przy taśmie produkcyjnej), to w złożonych stają się kontrproduktywne. A świat, z którym mierzą się agendy państwa, jest systemem złożonym.
W świecie biznesu, polityki, awiacji, opieki zdrowotnej – przekonuje autor – ludzie mylą się często z subtelnych, zależnych od kontekstu przyczyn. Problemem nie jest brak koncentracji na zadaniu, lecz jego złożoność. Zwiększanie kar nie obniży liczby pomyłek – zamiast tego zepchnie je do podziemia. Im większe kary za pomyłki, które nie wynikają ze złej woli, oraz im większy pęd do osądzania, tym głębiej pogrzebana jest istotna informacja.
Eliminacja kar nie oznacza wykluczenia odpowiedzialności za błędy. Musi ona iść w parze z ich katalogowaniem, otwartym mówieniem o nich i samodzielnym wyciąganiem z nich wniosków. W Polsce instytucją wyłapującą błędy innych organów jest Najwyższa Izba Kontroli. Tymczasem każda instytucja powinna być swoją własną najwyższą izbą kontroli, mieć to w swoim DNA. Tak nie będzie, dopóki wymagamy, by nie myliła się nigdy. Pozwólmy na niewielkie błędy, wymagajmy jednak pracy nad nimi, a wtedy unikniemy naprawdę poważnych pomyłek.
To wszystko oczywiste? Odpowiem słowami ekonomicznego eseisty Tima Harforda: „Przyznam, że to oczywiste, gdy w szkołach zaczniemy uczyć dzieci, że na niektóre problemy nie ma dobrych odpowiedzi. Albo gdy wyborcy zaczną głosować na polityków mówiących: »Chcę naprawić system zdrowia i edukację. Mam kilka pomysłów, ale nie wiem, który zadziała. Przetestujemy je. Pewnie wszystkie spalą na panewce. Wtedy wymyślimy coś innego«. Tak, wtedy uznam, że znaczenie nauki metodą prób i błędów jest oczywiste”.
Wszczepienie agendom państwowym czarnoskrzynkowego myślenia jest możliwe. Zrobiły to – przynajmniej w aspekcie zapobiegania epidemiom – kraje, takie jak Tajwan czy Korea Południowa. Po wybuchach epidemii MERS i SARS, które przed laty sparaliżowały ich funkcjonowanie, wyeliminowały słabości swoich systemów reagowania epidemicznego. Koreańskie szpitale wyposażono np. w dodatkowe zestawy do wykrywania chorób i specjalistyczne izolatki, w których ciśnienie jest niższe niż atmosferyczne, co zapobiega wydostawaniu się wirusów na zewnątrz. Przede wszystkim jednak kraje te opracowały konkretne plany działania na wypadek wybuchu epidemii. Potencjalni pacjenci wiedzieli, dokąd się udać na badania (nie do szpitala, lecz do punktu prześwietleń), a pracownicy ochrony zdrowia znali na wylot procedury bezpieczeństwa. Efekt? To Azja, lepiej niż Europa i USA, radzi sobie z powstrzymywaniem pandemii koronawirusa.
Bardzo możliwe, że gdyby nasze instytucje nie były zbudowane na przekonaniu, że są zawsze bez winy, że robią wszystko, co w ich mocy, najlepiej, jak potrafią, a korzystne zmiany organizacyjne można wprowadzać tylko od góry, nauczyłyby się czegoś o epidemiach od Azjatów jeszcze przed pojawieniem się SARS-CoV-2. Powszechne dzisiaj w Polsce ignorowanie konstruktywnego, twórczego potencjału błędów to ignorancja, na jaką nie możemy sobie dłużej pozwalać. To błąd, który doprowadził nas na skraj przepaści, nad którą znajdujemy się dzisiaj.
W świecie biznesu, polityki, awiacji ludzie mylą się często z subtelnych, zależnych od kontekstu przyczyn. Problemem nie jest brak koncentracji na zadaniu, lecz jego złożoność. Zwiększanie kar nie obniży liczby pomyłek – zamiast tego zepchnie je do podziemia. Im większe kary za pomyłki, które nie wynikają ze złej woli, oraz im większy pęd do osądzania, tym głębiej pogrzebana jest istotna informacja
