Problemy nie skończą się w momencie wynalezienia szczepionki na koronawirusa. Wtedy zaczną się nowe.
Rządy – polski, brytyjski, czeski, hiszpański – wprowadziły de facto kolejny lockdown. Cel – wyhamowanie drugiej fali pandemii i ocalenie służby zdrowia przed zapaścią – ma zostać osiągnięty do grudnia. Załóżmy, że tak będzie. Tylko co potem? Poluzowanie lockdownu i trzecia fala, i kolejny lockdown?
Nie sposób wyobrazić sobie, by społeczeństwo na dłuższą metę zaakceptowało taki tryb funkcjonowania. Kres temu szaleństwu położyć może jedynie wynalezienie szczepionki. I zewsząd bombarduje się nas informacjami, że ten moment nastąpi lada chwila (najczęściej mówi się o wiośnie), bo przecież na całym świecie prowadzi się w jednym czasie badania nad aż 137 szczepionkami. Któraś musi okazać się skuteczna, prawda? Może ta, nad którą pracuje koncern Pfizer i o której ostatnio głośno, że ma aż 90-proc. efektywność? Niekoniecznie.
Reklama
Po pierwsze, do czasu zakończenia testów klinicznych nic nie jest pewne. Po drugie, pierwsza zaaprobowana szczepionka może nie okazać się wystarczająco skuteczna. Po trzecie, nawet jeśli będzie skuteczna, wyzwaniem pozostanie jej masowa produkcja. Po czwarte, trzeba będzie zadecydować, komu podać pierwsze dawki. Po piąte – najważniejsze – ludzie będą musieli chcieć się zaszczepić. Jeśli społeczny opór okaże się zbyt wysoki, to nawet skuteczna szczepionka będzie... nieskuteczna w budowaniu owej upragnionej odporności zbiorowej.
Dochodzi jeszcze polityka. Szczepionka na koronawirusa już stała się przedmiotem mocarstwowej rozgrywki.

Reklama

Wiara w cuda

Szczepionka w rok? Dotychczasowym rekordem są cztery lata. Mowa o szczepionce na świnkę. W 1963 r. zachorowała na nią córka amerykańskiego mikrobiologa Maurice’a Hillemana. Ten pobrał od niej próbki wirusa i opracował nową metodę szczepienia, która uzyskała licencję w 1967 r. Zajmująca się inwestycjami w „palące problemy zdrowotne” fundacja Wellcome szacuje, że przeciętnie prace nad nową szczepionką trwają teraz ok. 10 lat i kosztują ok. 500 mln dol. Niektórzy mówią o miliardzie.
Najdłużej (2–5 lat) trwa faza badań podstawowych, w której ocenia się różne pomysły. Do fazy przedklinicznej (badań na zwierzętach) trafia 20 ze 100 preparatów. Zajmuje to dwa lata. Z tych 20 potencjalnych szczepionek do pierwszej fazy badań klinicznych (na ludziach) trafia połowa – a to kolejny rok lub dwa. Drugi etap badań klinicznych (zwykle pięć substancji) to nawet trzy lata, trzeci zaś to 2–4 lata i tu zazwyczaj ostaje się już tylko jedna szczepionka. Jeśli badania kliniczne skończą się powodzeniem, pozostaje jeszcze poczekać (do dwóch lat) na zielone światło od agencji regulacyjnych i – droga wolna! – można zarabiać.
Tak jest w normalnych czasach. A w pandemicznych? Według monitora postępu prac nad szczepionkami z portalu „The New York Times” w trzeciej fazie badań klinicznych znajduje się aż 11 potencjanych szczepionek, a sześć innych zostało już dopuszczone do „wczesnego lub ograniczonego użytku”. Czy to znaczy, że jesteśmy świadkami naukowego cudu?
Wyjaśnienie jest proste. Po pierwsze, ze względu na powszechność patogenu można szybciej ocenić na grupach testowych, czy szczepionka działa (oczekiwanie na kontakt badanych z patogenem jest krótsze). Po drugie, w trakcie pandemii światowe rządy poluzowały procedury biurokratyczne, a firmy farmaceutyczne przeznaczyły na badania więcej zasobów (bądź otrzymały ich więcej od inwestorów). Rządy odpowiedziały w ten sposób na presję polityczną, a Big Pharma na potrzebę ekonomiczną. Badania nad szczepionkami są dzisiaj prowadzone intensywniej, w bardziej sprzyjającym środowisku regulacyjnym, z większym kapitałem i na właściwym patogenie, więc nic dziwnego, że idą szybciej. Wysoka presja podnosi za to ryzyko, że nawet jeśli jakiś preparat przejdzie wszystkie testy i zostanie dopuszczony do użytku, nie będzie wystarczająco dobry. Przejście szybkiej ścieżki badań klinicznych nie zagwarantuje skuteczności – najważniejszym testem dla każdej szczepionki będzie jej szerokie zastosowanie w całej populacji, gdyż ta zachowuje się inaczej niż nawet najlepiej dobrani uczestnicy badań (mogą np. być bardziej ostrożni). Dlatego właśnie skuteczność sześciu szczepionek, które dopuszczono do ograniczonego użycia w Chinach, Rosji i Zjednoczonych Emiratach Arabskich, wciąż nie jest i nie będzie potwierdzona, dopóki nie zostaną one zastosowane masowo.

Jak się człowiek śpieszy...

Panika sprzyja pośpiechowi, a pośpiech błędom. Słyszeli państwo o Davidzie Lewisie? To jego śmierć w styczniu 1976 r. zapoczątkowała wydarzenia, które pociągnęły za sobą kolejnych 25 zgonów i 500 przypadków paraliżu. Amerykański żołnierz zmarł na świńską grypę. Gdy tylko naukowcy odkryli jej podobieństwo do hiszpanki, wieść rozeszła się po całym kraju. Ludzie wpadli w panikę. Rząd Geralda Forda postanowił działać i opracował program narodowych szczepień – udało mu się w 10 miesięcy wyszczepić 25 proc. populacji (45 mln ludzi). Problem w tym, że szczepionka, którą w pośpiechu opracowano, była oparta na niewłaściwym szczepie wirusa. I to ona była przyczyną owych zgonów i przypadków paraliżu.
Świńska grypa powróciła w 2009 r., znów prowokując wprowadzenie na rynek – przy rządowym wsparciu – wątpliwych preparatów. Okazało się, że podanie pandemrixu zwiększało istotnie ryzyko narkolepsji (zjawisko to wykryto m.in. w Finlandii i Wielkiej Brytanii). Oczywiście narkolepsja to tylko zaburzenie snu, a nie zgon czy paraliż, niemniej historia ta pokazuje, że ryzyko związane z pośpiesznym wprowadzaniem szczepionek nie zniknęło wraz z wejściem ludzkości w nowe millennium, wynalezieniem smartfona i Netflixa.
Agencje rządowe i firmy farmaceutyczne zdają sobie sobie z tego sprawę i starają się pilnować procedur bezpieczeństwa. Gdyby wprowadzono szkodliwą szczepionkę, jej producent oraz kooperujące z nim rządy nie tylko nie wypłaciliby się z odszkodowań, ale musieliby chyba do końca życia się ukrywać przed zemstą ludu. To jednak, że zdają sobie sprawę z możliwości popełnienia błędu, nie sprawia, że go nie popełnią. Wiele też zależy od tego, o jakich rządach i firmach mówimy – rządy autorytarne i powolne im firmy mogą wprowadzać preparat z pominięciem niektórych procedur, żeby wygrać w medycznym wyścigu zbrojeń. Zdaje się, że Rosja i Chiny właśnie to robią. Szczepionka to także narzędzie geopolityki.
A przecież my, zwykli ludzie, chcemy, by podawany nam lek był bezpieczny, lecz także skuteczny. To akurat wygląda różnie w zależności od tego, o jakiej chorobie i o jakim preparacie mowa. Na przykład przed innowacją Hillemana istniała inna wydajna szczepionka na świnkę, ale dawała zaledwie krótkoterminową odporność. Tu kluczowa okazała się zapewne różnica technologiczna. Wakcyna Hillemana zawierała osłabionego, ale aktywnego wirusa, szczepionka wcześniejsza – nieaktywnego.
Z drugiej strony szczepionka na polio, która gwarantuje niemal 100 proc. efektywności i odporność na wiele lat, także jest oparta na nieaktywnym materiale. Kluczowy dla jej skuteczności jest przeciętny wskaźnik szybkości mutacji wirusa. Grypa sezonowa mutuje tak szybko, że skuteczność szczepień to średnio do ok. 50 proc., przy czym różnice między sezonami są olbrzymie. Według amerykańskiej agencji zdrowotnej CDC efektywność szczepień na grypę w sezonie 2010–2011 wynosiła 60 proc., a w sezonie 2014–2015 zaledwie 19 proc.

Skuteczne, czyli jakie?

O przyszłej szczepionce na koronawirusa dzisiaj nie jesteśmy w stanie powiedzieć niczego konkretnego. Nie wiemy, ani jak długotrwałą odporność będzie wytwarzać, ani ile dawek będzie potrzeba, by w ogóle zadziałała. Każda z tych niewiadomych wpłynie na to, jak będzie wyglądał świat ze szczepionką.
Światowa Organizacja Zdrowia przyjmuje, że akceptowalna szczepionka musi charakteryzować się efektywnością co najmniej na poziomie 50 proc., ale optymistycznie liczy, że uda się osiągnąć poziom 70 proc. Co to oznacza dla nas? Celem polityki epidemiologicznej nie jest eliminacja COVID-19, lecz zapanowanie nad nim, czyli uczynienie tej choroby endemiczną (o przewidywalnym odsetku zachorowań z sezonu na sezon). Żeby oszacować, jak dużą część populacji trzeba wyszczepić, musimy wziąć pod uwagę słynny wskaźnik R (zaraźliwości) oraz efektywność szczepionki. Im zaraźliwość danej choroby większa, a skuteczność szczepień mniejsza, tym program wakcynacji musi być szerszy. Pedro Plans-Rubió z hiszpańskiej Agencji Zdrowia Publicznego oblicza na przykład, że aby osiągnąć odporność stadną na grypę sezonową, wyszczepialność w zdrowej populacji powinna wynosić 80 proc., a w grupach ryzyka aż 90 proc.
Szacuje się, że aby osiągnąć odporność stadną przy szczepionce na COVID-19 o 60-proc. skuteczności i R wynoszącym 2,5–3,5 (jedna osoba zaraża 2,5–3,5 osoby), wyszczepić należy 100 proc. populacji. Przyjmijmy, że każdy mieszkaniec globu musi przyjąć szczepionkę w dwóch dawkach. Czy to znaczy, że należy wyprodukować 16 mld szczepionek? Nie – znacznie więcej! WHO szacuje, że na świecie co roku marnuje się 50 proc. wyprodukowanych preparatów tego rodzaju. Przyczyny to złe przechowywanie i nieoptymalne rozwiązania logistyczne. Jeśli to się nie zmieni, będzie trzeba wyprodukować nawet 30 mld dawek.
Roczne moce produkcyjne oblicza się na 6–7 mld dawek szczepionki. Czy uda się je odpowiednio zwiększyć? Firmy farmaceutyczne potrzebują do tego bodźców i wydaje się, że je otrzymują: nie dość, że rynkowa nagroda za wynalezienie dobrej szczepionki i tak byłaby wysoka, to jeszcze rządy gwarantują jej wykupienie. Problem w tym, że statystyki mocy produkcyjnych obejmują cały rynek, a nad szczepionkami pracują setki konkurujących ze sobą firm. Czy można się spodziewać, że zaczną współpracę, by produkować wspólnie zwycięską wakcynę?
Na razie deklarują moc produkcyjną na poziomie 1,5–2 mld dawek w 2021 r. To zdecydowanie za mało. Ten problem jednak można obejść, powierzając rządom utworzenie specjalnych centrów, które przejmą produkcję preparatu. Zwolennikiem takiego rozwiązania jest Bill Gates, który zresztą sam buduje fabryki szczepionek. I tu jest ryzyko: wysokie prawdopodobieństwo, że zwycięska, czyli pierwsza na rynku szczepionka wcale nie będzie najlepsza z możliwych. Lepsza może być dopiero w fazie badań i jeśli rządy zdecydują się wyprodukować bądź sfinansować produkcję tej zaledwie dobrej, to przewyższająca ją nigdy nie przejdzie fazy badań. Wyszczepienie 100 proc. populacji szczepionką zaledwie dobrą utrudni organizowanie grup kontrolnych w testach klinicznych, ale nie to jest najważniejsze. Chodzi przede wszystkim o to, że zaledwie dobra szczepionka wydrenuje rynek z kapitału. Nie będzie sensu kontynuować prac nad tym, czego nikt już w wystarczającej ilości nie kupi.
Przy okazji zwycięskiej szczepionki pojawiają się też inne problemy. Na przykład koszt pozyskania niektórych składników rośnie nieliniowo wraz z produkcją. Wyobraźmy sobie np., że wyścig wygra szczepionka oparta na mRNA (są na to spore szanse). Wymaga ona użycia specjalnej produkowanej w bioreaktorach substancji VCE, która zabezpiecza mRNA przed degradacją. VCE jest niezwykle droga – koszt produkcji 5 kg (wystarczy na kilkaset milionów sztuk szczepionki) to ok. 1,5 mld dol. Zwiększenie produkcji VCE tak, by wyprodukować kilkanaście miliardów dawek, wymagałoby przerzucenia mocy produkcyjnych z innych branż, na co rynek narzuciłby dodatkową premię. Innymi słowy: każde kolejne 5 kg byłoby jeszcze droższe. Trzeba by także prawdopodobnie ograniczyć produkcję szczepionek i leków na inne choroby, które także z VCE korzystają.

Kto pierwszy, ten zdrowszy

Załóżmy optymistycznie, że pierwszy dopuszczony masowo preparat będzie najlepszy z możliwych. Co się wtedy stanie? Zacznie się szaleństwo. Nawet jeśli moce produkcyjne zostaną istotnie powiększone, sama produkcja musi trwać. Wytworzenie i dostarczenie pożądanej liczby dawek będzie procesem. Adam Poonawalla, szef szczepionkowego giganta Serum Institute of India, uważa, że rozłożonym co najmniej na trzy lata – do 2024 r. Można się spodziewać, że wybuchnie walka o dostęp do pierwszych partii szczepień. Już się zaczęła na poziomie rządów, ale wtedy przeniesie się na poziom konkretnych społeczeństw i jednostek.
Zacznijmy od rządów. Firmy rozwijające szczepionki finansują swoje badania w dużej części z pieniędzy pozyskanych od różnych państw. W zamian za to obiecują im status VIP w dostępie do pierwszych partii leku. Na przykład koncern AstraZeneca wytworzył zdolności do wyprodukowania 3 mld dawek szczepionki. 100 mln obiecał Wielkiej Brytanii, 300 mln Stanom Zjednoczonym, 120 mln Japonii, a kolejne 400 mln rządom europejskim. Międzynarodowy ośrodek badawczy Oxfam wyliczył (stan na 17 września), że w ten sposób rządy reprezentujące 13 proc. światowej populacji zabezpieczyły sobie 51 proc. zapowiedzianej produkcji. Oczywiście chodzi o bogatszą część świata. Oxfam wyliczył też, że 61 proc. populacji globu nie będzie miało dostępu do szczepionek co najmniej do 2022 r. – przy optymistycznym założeniu, że dopuszczone do użytku szczepionki faktycznie pojawią się wiosną roku 2021. Zakładając, że znów zaczniemy intensywnie podróżować, uniemożliwi to na długi czas osiągnięcie odporności stadnej w ujęciu globalnym.
Próbuje temu zapobiec WHO. Stworzyło program Covax, który ma zapewniać dostęp do szczepień także biedniejszym państwom. Wszystkie, które się do Covax zapisały (w sumie obecnie już 184 kraje), dostaną z początku szczepionki dla 3 proc. populacji, a docelowo dla 20 proc. Program jest jednak krytykowany za to, że traktuje każdy kraj tak samo, nie biorąc pod uwagę realnych potrzeb epidemiologicznych. Ponadto najbogatsi uczestnicy mają go za swego rodzaju ubezpieczenie, jednocześnie negocjując indywidualnie dostawy szczepionek z producentami.
Nie można też z pewnością zakładać, że w globalnym obiegu będzie tylko jedna szczepionka – najskuteczniejsza albo wprowadzona jako pierwsza. Wyobraźmy sobie, że ta opracowana przez Chińczyków z Sinopharm, a obecnie testowana w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, okaże się wysoce efektywna, a jednocześnie odrobinę mniej efektywną wprowadzą na rynek Amerykanie. Czy amerykański rząd zaopatrzy się w chińskie szczepionki? Możliwe, ale biorąc pod uwagę napięcie na linii Chiny – USA, nie można wykluczyć, że nie. Wówczas część świata będzie używać szczepionki A, część szczepionki B. Skutki? Turystyka szczepionkowa. Bogatsi będą jeździć po świecie w poszukiwaniu lepszych szczepień. Nierówności zdrowotne będą rosły.
Rozważmy też sytuację, w której państwa mają łatwy dostęp do dobrej szczepionki. Czy mogą zaszczepić wszystkich za jednym zamachem? Oczywiście, że nie (w normalnych czasach brytyjska służba zdrowia szczepi na grypę 15 mln ludzi w ciągu trzech miesięcy). W pierwszej kolejności – to akurat jest przedmiotem konsensusu – szczepione będą więc osoby z pierwszej linii frontu, czyli m.in. personel medyczny. A w drugiej? To już nie jest takie oczywiste. „Starsi są bardziej narażeni na chorobę, ale młodzi ją bardziej roznoszą. Niektóre badania sugerują, że byłoby lepiej najpierw szczepić młodych, ale politycznie to będzie trudne” – pisze na blogu MarginalRevolution.com prof. Tyler Cowen z George Mason University.
Najczęściej wskazuje się, że kryterium pierwszych szczepień ma być poziom ryzyka zachorowania. Paul Nuki i Sarah Newey na łamach portalu Telegraph.co.uk zwracają jednak uwagę, że trzeba by brać pod uwagę płeć, zawód, pochodzenie etniczne i dochód, bo wszystko to koreluje z ryzykiem (np. śmiertelność wśród pracowników o niskich kwalifikacjach jest czterokrotnie wyższa niż wśród wykwalifikowanych). W każdym scenariuszu pewna grupa ludzi będzie arbitralnie skazana na czekanie – czy zgodzą się na to? Biorąc pod uwagę obecny poziom napięć społecznych, wątpliwe.

Bunt antyszczepionkowców

Nie wszyscy będą jednak protestować z powodu utrudnionego dostępu do szczepień. Pojawi się także grupa, która zaszczepić się nie będzie chciała. I wcale nie będzie marginalna. Z badania „A Global Survey of Potential Acceptance of a Covid-19 vaccine” opublikowanego na łamach magazynu „Nature” i przeprowadzonego w czerwcu 2020 r. Na 13 426 osobach z 19 krajów wynika, że zaszczepić na COVID-19 chce się średnio 71,5 proc. badanych. Są jednak duże różnice pomiędzy państwami. W Chinach odsetek deklarujących pozytywne podejście do szczepienia to 88,6 proc., a w Polsce 56,31 proc. Tylko w Rosji jest on mniejszy niż u nas.
Możliwe, że w Polsce antyszczepionkowe teorie spiskowe formułowane przy okazji pandemii silniej oddziałują na społeczeństwo niż gdzie indziej. Władza sama dała po temu powody, wprowadzając w nowelizacji ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych u ludzi niejasny przepis, który przy swobodzie interpretacyjnej charakteryzującej polski rząd pozwala jej na wprowadzenie szczepień przymusowych.
Przyznać jednak trzeba, że relatywnie niski entuzjazm charakteryzuje także społeczeństwa Szwecji czy Niemiec, gdzie akceptacja dla szczepionek na COVID-19 wynosi odpowiednio 65 i 68 proc. Jeśli zaś ludzie, którzy deklarują dzisiaj, że się nie zaszczepią, faktycznie tego nie zrobią, szczepionka okaże się bezużyteczna z punktu widzenia budowania odporności stadnej, chyba że będzie wyjątkowo efektywna (na poziomie 80–90 proc., jak ta zapowiadana przez Pfizer).
Antyszczepionkowy opór skłoni też zapewne rządy do utrzymania reżimu sanitarnego w postaci dystansowania społecznego i nakazów maseczkowych. Te metody mogą zrekompensować niższą efektywność preparatów bądź mniejsze wyszczepienie społeczeństwa. Antyszczepionkowcy jednak to zwykle także antymaseczkowcy, więc będą postawieni w bardzo trudnej sytuacji psychologicznej, co jeszcze zradykalizuje ich postawy.
Złagodzenie ich będzie zależało od dobrej komunikacji ze społeczeństwem i transparentności oraz przede wszystkim wiarygodności w podejmowanych działaniach. Rządy i firmy będą musiały przekonać ludzi, że wprowadzony na rynek specyfik jest skuteczny i bezpieczny. Przekonać. Tej umiejętności brakuje dzisiaj wszystkim rządom.
Koniec końców trzeba wziąć pod uwagę jeszcze jedną ewentualność: że dobra szczepionka na koronawirusa powstanie nie w ciągu roku, lecz w ciągu kilku lat. Paradoksalnie największym wrogiem szybkiego jej wynalezienia mogą być wydłużające się okresy spokoju pomiędzy kolejnymi falami zachorowań. W czasie, gdy epidemia odpuszcza, nie tylko rządy tracą bodźce do działania. Firmy farmaceutyczne także. Już dzisiaj wiadomo, że np. AstraZeneca nie będzie w stanie dostarczyć do końca tego roku obiecanych rządowi Wielkiej Brytanii 30 mln szczepionek, a maksymalnie 4 mln, gdyż – jak przyznał publicznie prezes Pascal Soriot – „w okresie letnim spadła liczba nowych zachorowań, co spowolniło badania kliniczne” (choć wciąż zakłada się ich pomyślny przebieg). Takie zachowanie to swego rodzaju ubezpieczenie dla firmy. Gdyby spadek zachorowań zwiastował koniec pandemii, mogłaby przekierować środki inwestycyjne gdzie indziej.
Biorąc pod uwagę wszystkie opisane zawiłości, słynne szkolne powiedzenie „Tylko nie w szczepionkę!” nieprędko zacznie dotyczyć szczepionki na koronawirusa. Może nawet nie w ciągu dwóch, trzech lat. Co wtedy? Bo przecież nie kolejne lockdowny…
Możliwe, że część świata będzie używać szczepionki A, a część szczepionki B. Bogatsi będą jeździć po świecie w poszukiwaniu lepszych szczepień. Nierówności zdrowotne będą rosły