Obrót lekami, do których dopłaca państwo, jest ściśle kontrolowany. Na aptekach ciążą liczne obowiązki związane z realizacją recept na leki refundowane. Zgodnie z przepisami wykonawczymi, muszą one m.in. gromadzić informacje zawierające dane o obrocie refundowanymi lekami i wyrobami medycznymi, wynikające ze zrealizowanych recept podlegających refundacji z Narodowego Funduszu Zdrowia oraz z budżetu państwa. Dane te są gromadzone i przechowywane w formie elektronicznej.

Przepisy określają ściśle, jakie dane mają być gromadzone i przekazywane do NFZ.

Raporty z danymi wynikające ze zrealizowanych re-cept podlegających refundacji z Funduszu apteki przekazują oddziałowi wojewódzkiemu NFZ, właściwemu ze względu na siedzibę apteki. Okazuje się, że pomyłka popełniona przy spisywaniu danych z recept może być dla apteki bardzo kosztowna.

Kosztowna omyłka pisarska

Przykładem kłopotów, z jakimi mogą spotkać się aptekarze, jest przypadek jednej z kontrolowanych aptek. Została przeprowadzona w niej kontrola dotycząca sprawdzenia sposobu realizacji recept. Jej zakresem objęto także sposób sporządzania zbiorczych zestawień zrealizowanych recept podlegających refundacji oraz zgodności ze stanem faktycznym danych przekazywanych przez aptekę Funduszowi. Sprawdzono recepty i raport za okres dwóch tygodni.

W toku kontroli ustalono, że apteka dopuściła się naruszenia przepisu par. 2 ust. 1 rozporządzenia ministra zdrowia z 28 września 2004 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych i przekazywanych przez apteki podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. nr 213, poz. 2167 z późn. zm.). Naruszenia polegały na:

● podaniu błędnego numeru PESEL pacjenta,

● braku zgodności daty wystawienia recepty z raportem,

● błędnym wskazaniu numeru REGON podmiotu wystawiającego receptę,

● przekazaniu przez aptekę błędnego prawa wykonywania zawodu lekarza wystawiającego receptę.

Wszystkie błędy dotyczyły tylko i wyłącznie sfery statystycznej. Dane z recept zostały przepisane z błędami do raportu wysyłanego do NFZ. Kontrolowanej aptece nie zarzucono natomiast nieuzasadnionego wydawania leków podlegających refundacji, czy zawyżenia kwot podlegających refundacji.

Zaleca się zwrot

W odpowiedzi na protokół kontroli kierownik apteki w piśmie do NFZ odniósł się do wytkniętych błędów i zapewnił o eliminowaniu ich w przyszłości. Następnie Fundusz, działając na podstawie przepisu par. 32 rozporządzenia ministra zdrowia z 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich (Dz.U. nr 97, poz. 646 z późn. zm.), wydał zalecenia pokontrolne. Stwierdzono w nich, że negatywną ocenę wystawiono aptece za błędy w przekazywaniu danych w raporcie statystycznym. W zaleceniach nie pojawił się zarzut dotyczący nieuzasadnionego wydawania leków podlegających refundacji.

W konsekwencji przedstawiono aptece następujące zalecenia pokontrolne:

● realizować recepty refundowane zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa,

● rozważyć potrzebę przeszkolenia pracowników realizujących recepty,

● dokonać w terminie 14 dni wpłaty na rachunek NFZ określonej kwoty pieniężnej, z tytułu nienależnie uzyskanej refundacji.

W odniesieniu do żądania wpłaty podkreślono, że jej brak skutkować będzie wszczęciem postępowania windykacyjnego. Zalecenie pokontrolnie nie zawierało pouczenia o możliwości zakwestionowania wytycznych, zwłaszcza w zakresie kwoty zwrotu.

Wpłata bez odwołania

Aptekarze, którzy pomylili się w przepisywaniu danych z recept refundowanych do raportu w praktyce niewiele mogą zrobić. Nawet, jeśli nie zastosują się i nie dokonają wpłaty na wskazane konto, NFZ bardzo łatwo może ją wyegzekwować. Dług można potrącić z kolejnej transzy dofinansowania. W praktyce apteka otrzymuje refundację pomniejszoną o nakazany przez NFZ zwrot. W przypadku takiej procedury pojawiają się przede wszystkim dwie wątpliwości. Po pierwsze, czy konieczność zwrotu pieniędzy w sytuacji popełnienia tylko zwykłych błędów pisarskich nie jest zbyt dotkliwą karą dla aptekarzy. W konsekwencji to oni ponoszą częściowe koszty sprzedanych leków refundowanych. Po drugie, należy zwrócić uwagę na brak możliwości zakwestionowania zaleceń pokontrolnych i charakter tego dokumentu.

Zgodnie z załącznikiem do zarządzeniem prezesa NFZ z 19 września 2005 r., jeżeli w wyniku kontroli apteki zostaną stwierdzone nieprawidłowości w wystawianiu lub realizacji recept, przeprowadzająca kontrolę apteki jednostka organizacyjna NFZ wydaje zalecenia pokontrolne. Ze schematu stanowiącego załącznik wynika m.in., że w części ocennej zalecenia powinny zostać ocenione wszystkie obszary objęte kontrolą (wynikające z programu kontroli i opisane w protokole kontroli). W przypadku kontroli świadczeniodawców dokonuje się oceny ustaleń pod względem legalności, celowości i rzetelności. W przypadku kontroli aptek tylko w odniesieniu do stwierdzonych nieprawidłowości pod względem legalności i rzetelności.

Ze schematu jasno wynika, że jego dwa ostatnie akapity dotyczące pouczeń o przysługujących prawach nie dotyczą aptek, po kontroli których nie jest przewidziany tryb odwoławczy do zaleceń pokontrolnych.

OPINIA

Arkadiusz Zawada

radca prawny, wspólnik w Kancelarii Radców Prawnych Grzywacz-Zawada

Wiele aptek stosuje się w pełnym zakresie do zaleceń pokontrolnych i dokonuje wpłaty na rzecz NFZ wskazanej w nich kwoty. Tym, którzy nie widzą podstaw prawnych do jej dokonania, Fundusz potrąca kwotę wskazaną w zaleceniach od kwoty należnej refundacji. Zachodzi pytanie, czy takie działania NFZ są zgodne z obowiązującymi przepisami. Moim zdaniem nie. W par. 32 rozporządzenia w sprawie recept lekarskich jest bowiem mowa wyłącznie o zaleceniach, które może wydawać Fundusz. Jak sama nazwa wskazuje, zalecenia nie mogą być utożsamiane z obowiązkiem, a już na pewno takim, który przewiduje wpłatę określonej kwoty pieniężnej. Opisywany przypadek dotyczy błędów statystycznych w informacji przekazywanej przez aptekę NFZ na podstawie przepisu art. 62 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tylko w sytuacji, gdy przekazywane przez aptekę informacje mają braki, NFZ ma prawo do wstrzymania wypłaty refundacji do czasu przekazania przez aptekę kompletnych danych (art. 63 ust. 5 ustawy). Błędy statystyczne nie stanowią więc podstawy dla NFZ do bezwarunkowego żądania zapłaty (lub wstrzymania refundacji). Jeżeli mimo to apteka dokonała wpłaty określonej w zaleceniach pokontrolnych kwoty lub NFZ potrącił ją z kwotą należnej refundacji, poszkodowana apteka powinna wezwać Fundusz do jej zwrotu, a gdyby to nie dało rezultatu, wystąpić na drogę sądową z żądaniem odszkodowania, powołując się przy tym na przepisy o świadczeniu nienależnym.