Pacjenci w naszym kraju wiedzą mniej o transplantacji jako o metodzie leczenia niż mieszkańcy zachodniej Europy, a lekarze zbyt rzadko ją zalecają. Jest to także skutek złej atmosfery, jaka wytworzyła się wokół tej dziedziny medycyny przed dwoma laty.
WOJCIECH ROWIŃSKI
prof., krajowy konsultant ds. transplantologii, wiceprezes Zarządu Polskiej Unii Medycyny Transplantacyjnej
MAGDALENA DURLIK
prof., kierownik Kliniki Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
KRZYSZTOF PIJAROWSKI
prezes Stowarzyszenia Życie Po Przeszczepie
JANUSZ WAŁASZEWSKI
prof., dyrektor Poltransplantu
JACEK PASZKIEWICZ
prezes Narodowego Funduszu Zdrowia
Transplantologia musi się rozwijać
PROF. JANUSZ WAŁASZEWSKI
Tuż przed naszą debatą usłyszałem pytanie: czy w Polsce potrzebna jest transplantologia. Wiem, że była to przewrotna prowokacja. Nie budzi przecież wątpliwości skuteczność tego sposobu leczenia. Ponadto rośnie liczba osób, które potrzebują transplantacji, co wynika m.in. z tego, że ludzie coraz dłużej żyją. Natomiast maleje liczba narządów do przeszczepów. Nie wiadomo jednak, ile ich trzeba ogółem w konkretnym kraju. Często nieporównywalne są bowiem warunki, jak np. liczebność populacji, możliwości medycyny, budżetu, liczba wskazań do przeszczepu, jego rodzaj. Stosunkowo najwięcej wiadomo na temat transplantacji nerek, bo dane, którymi dysponujemy, pochodzą z konkretnych analiz prowadzonych w poszczególnych krajach. Po to, by wiedzieć jak najwięcej o wszystkich przeprowadzonych przeszczepach, dalszych potrzebach w tej dziedzinie, oczekiwaniach lekarzy i pacjentów WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) w 2004 roku przyjęła rezolucję zobowiązującą kraje członkowskie do zbierania danych i przesyłania raportów na ten temat. Na ich podstawie szacuje się, że w krajach takich jak Niemcy, Francja, Włochy, Hiszpania, Wielka Brytania na przeszczep czeka 60-70 osób na każdy milion mieszkańców. W Polsce 42 osoby na milion. Czy to oznacza, że u nas jest lepiej? Raczej nie. Prawdopodobnie polski pacjent mniej wie o tej metodzie leczenia, a lekarz zbyt rzadko ją zaleca. Jest to także skutek złej atmosfery, która przez wypowiedzi polityków i niektórych mediów wytworzyła się w wokół transplantacji. Skutek: w bardzo złym dla niej 2007 roku wykonano tylko 32 zabiegi przeszczepiania na 1 mln mieszkańców. W wymienianych już starych krajach Unii Europejskiej było ich średnio o 50 proc. więcej. Natomiast w USA i Kanadzie o 2/3 więcej. Obecnie przyjmuje się, że w każdym kraju powinna być możliwość wykonania 100 przeszczepów na każdy milion jego obywateli. Uważam, że jest to możliwe, realne i korzystne finansowo. Posłużę się przykładem transplantacji nerki. Przeszczepienie jest mniej kosztowne niż dializy, a przede wszystkim bardziej skuteczne. Pacjent po tym zabiegu może normalnie żyć i funkcjonować. Problemem są więc rozwiązania organizacyjne, przede wszystkim te, które sprawią, że zwiększy się liczba narządów do transplantacji. Obecnie nie tylko u nas, jest ich za mało. W Anglii i Holandii coraz częstsze są transplantacje od osób żywych - rodziny, przyjaciół. Nie sądzę jednak, że jest to sposób na kryzys.
Za mało narządów
PROF. WOJCIECH ROWIŃSKI
Nie zgadzam się ze słowem kryzys. Mamy po prostu ogólnoświatowy niedobór organów do przeszczepów. Dlatego WHO i Komisja Europejska rozpoczęły prace, których celem jest zmiana tej sytuacji. W komunikacie z 8 grudnia 2008 r. KE postuluje, by w każdym kraju powstał pięcioletni plan rozwoju transplantologii. My mamy już wiele zaplanowanych i wdrożonych procedur w tym zakresie, ale to jeszcze za mało. Natomiast brak organów do transplantacji moim zdaniem ma dwie główne przyczyny. Pierwsza, w sumie pozytywna, to coraz większe faktyczne potrzeby, bo przybywa pacjentów i lekarzy, którzy wiedzą, że ten sposób leczenia jest lepszy od zachowawczego i chcą z niego korzystać. Druga, fatalna w skutkach, to pojawiające się co jakiś czas nieodpowiedzialne publikacje. Udało się wprawdzie wyjaśnić zamieszanie wywołane przez pewną konferencję prasową w 2007 roku oraz artykuły o nieodpowiedzialnych tytułach i uspokoić pacjentów, ich rodziny, a także lekarzy, podejrzewanych o niecne praktyki, wręcz handel organami. Jednak nie wolno zapominać, że w tym feralnym roku nastąpił spadek przeszczepów o 47 proc. w porównaniu z 2005 rokiem.
W 2008 roku było już ich więcej o 20 proc. Wydawało się, że generalnie atmosfera wokół transplantologii się oczyściła i jest coraz lepiej. Niestety, zaczął się nowy atak - prasowy. Artykuły o łowcach nerek, którzy rzekomo jeżdżą furgonetką po kraju, wciągają do niej ofiarę, wycinają nerki, a zwłoki wyrzucają do rowu itp. Interweniowałem w tej sprawie w redakcji zamieszczającej takie teksty, zawiadomiłem Ministerstwo Zdrowia, aby z pomocą CBŚ wyjaśnić tę sprawę. Do tej pory bez skutku. Co więcej ja jako zwykły obywatel mogę zrobić? Mogę oczywiście tłumaczyć, że to nieprawda. W przypadku opisywania komplikacji mogę wyjaśniać, że przy najprostszym zabiegi chirurgicznym istnieje pewne ryzyko. I jeszcze tłumaczyć obrazowo, że transplantacja jest bezpieczniejsza niż przechodzenie przez jezdnię na czerwonym świetle, choć mniej bezpieczna niż przechodzenie przy zielonym. Jednak na wrażliwość społeczną mają wpływ te różne nieodpowiedzialne publikacje. Budzą one niewiarę w czystość intencji lekarza, gdy rozmawia z rodziną zmarłego na temat pobrania narządów do transplantacji.
PROF. MAGDALENA DURLIK
Istotnie, w Polsce wykonujemy mniej przeszczepów niż średnio w Unii Europejskiej. Ale sytuacja wcale nie jest jednolita. Mamy placówki, które pod względem liczby transplantacji nie ustępują unijnym standardom i generalnie utrzymują wysoki poziom. Upraszczając, można powiedzieć, że na zachodzie naszego kraju jest pod tym względem zdecydowanie lepiej niż na wschodzie. Są przecież takie województwa, np. podkarpackie lub małopolskie, gdzie prawie w ogóle nie pobiera się narządów do przeszczepów. Ale mamy też przykłady ośrodków, w których mimo medialnych burz liczba przeszczepów ciągle utrzymywała się na tym samym poziomie, np. w woj. zachodniopomorskim. Nie zmieniło się też nic na gorsze w Poznaniu, w Gdańsku. Możliwe, że tam nie doszło do aż takich jak w Warszawie zawirowań opinii. Akceptacja społeczna jest bowiem rzeczywiście bardzo ważna. Jednak dużo zależy też od lekarzy. To oni zgłaszają lub nie zgłaszają możliwość pobrania narządów. Aby takich sygnałów było więcej, konieczne jest wyraźne określenie trybu postępowania. Wiadomo, że w Katalonii w Hiszpanii bardzo dobrze sprawdził się system wprowadzający koordynatorów transplantacyjnych. Sadzę, że sprawdzą się także przygotowywane u nas rozwiązania wprowadzające do szpitalnej praktyki takich koordynatorów. Warto te działania przyśpieszyć. Lepiej bowiem pobierać narządy od zmarłych niż, tak jak dzieje się to obecnie coraz częściej, korzystać z dawców żywych. Tym bardziej że praktyka ta z oczywistych względów jest przydatna tylko przy kilku rodzajach przeszczepów.
To nie tylko problem lekarzy
KRZYSZTOF PIJAROWSKI
Jestem dziesięć lat po przeszczepie wątroby. Z oczywistych względów mam więc kontakty z lekarzami i interesuję się nadal transplantologią. A jako dziennikarz śledzę publikacje na ten temat i dochodzę do smutnych wniosków. Dziesięć lat temu specjalizacja z transplantologii to był dla chirurga honor. Dowód, że wie, umie i potrafi więcej niż inni. Dziś transplantolog nosi teczki z dokumentami, często tłumaczy się w prokuraturze. W takiej sytuacji środowisko to się zamyka. Często dosłownie. Lepiej bowiem wyjść, niż czuwać, np. nad ewentualnym dawcą wielu narządów, a potem się z tego długo tłumaczyć prokuratorowi.
PROF. WOJCIECH ROWIŃSKI
Nie, nie daliśmy się zastraszyć. Przestrzegania określonego czasu pracy wymagają obecnie obowiązujące przepisy i trzeba się im podporządkować. Wynikają one z założenia, że lepszy lekarz wypoczęty niż przemęczony. Natomiast teczki z przejrzystą dokumentacją medyczną powinny być zawsze do wglądu, także prokuratury. I mimo wszystkich medialnych zawirowań nie brakuje kandydatów na transplantologów. Jest ich więcej, niż dajemy radę kształcić. Podstawowym problemem pozostaje więc liczba narządów do przeszczepów. To zależy nie tylko od lekarzy, lecz od nas wszystkich, czyli od Sejmu, Senatu, rządu, dyrektorów szpitali, ich organów założycielskich, oczywiście świadomości społecznej i sprawnego systemu organizacyjnego. We wspomnianej już Hiszpanii 18 lat temu wprowadzono w szpitalach stanowisko koordynatora transplantacyjnego, co dało bardzo dobre rezultaty. My jesteśmy w trakcie wprowadzania podobnych rozwiązań. Obecnie trwa piąta edycja szkoleń umożliwiających pełnienie tej funkcji. Przygotowaliśmy już 130 osób. Aktualnie szkoli się 35 kolejnych. Są to pracownicy szpitali, głównie lekarze anestezjolodzy, doświadczone pielęgniarki. Dzięki ustawie transplantacyjnej, która znajduje się w jednej z podkomisji sejmowej Komisji Zdrowia i mamy nadzieję, że wkrótce zostanie uchwalona, będzie możliwość ustanowienia takiego stanowiska koordynatora transplantacyjnego. Człowiek ten będzie wiedział, kto, co i kiedy powinien zrobić. Oznacza to m.in. komisyjne stwierdzenie zgonu, ocenę stanu organów do przeszczepu, utrzymywanie ich w odpowiednich warunkach, zawiadomienie transportu, a przede wszystkim uzyskanie informacji od rodziny o woli zmarłego. Przeprowadzenie takiej rozmowy jest wyjątkowo trudne, wymaga zrozumienia, ale i wiedzy psychologicznej. Ale jeśli będzie kompetentny koordynator, życzliwy sprawie dyrektor szpitala i wojewoda, marszałek sejmiku zainteresowany możliwością transplantacji dla pacjentów ze swojego terenu, to wzrośnie liczba organów do przeszczepu. Koszty tego rozwiązania będą niewielkie - kilkaset złotych dodatku dla koordynatora i członków komisji rozpoznającej zgon. Uzyskane dzięki niemu korzyści to uratowanie życia i powrót do zdrowia wielu chorych. Natomiast ekonomicznie każda transplantacja w sumie kosztuje zdecydowanie mniej niż leczenie zachowawcze.
PROF. MAGDALENA DURLIK
W praktyce nierzadko można spotkać się z wątpliwościami, zwłaszcza rodziny, czy pacjent, od którego zamierza się pobrać organy, rzeczywiście już nie żyje. Czy może, mimo wszystko, mógłby jeszcze przetrwać? Ten sposób myślenia wynika z niewiedzy. Bo śmierć mózgu oznacza definitywny kres życia. Jej kryteria są jasne, ustalone. A samo stwierdzenie zgonu ma ustalone i surowo przestrzegane procedury. Jednak wspomniane wątpliwości wzmacniają bariery psychologiczne, etyczne i obyczajowe, co przekłada się na brak powszechnej akceptacji społecznej pobierania narządów od osób zmarłych. Przeszkody występują również w środowisku lekarskim, gdzie odczuwane są trudności organizacyjne, a także ograniczenia finansowe. Istotnie, przeszczepienie np. nerki jest drogą procedurą medyczną, ale z punktu widzenia ekonomicznego o połowę tańszą niż dializoterapia przez lata. Pokonywaniu wymienionych barier służy stała akcja edukacyjna, kampanie medialne prowadzone przez Poltransplant- -Polskie Towarzystwo Transplantacyjne, organizacje pacjentów po przeszczepieniu oraz niedawno powstałą Polską Unię Medycyny Transplantacyjnej. Stopniowo powinny zmniejszać się przeszkody dla lekarzy. Tworzy się przecież zaplecze organizacyjne, czyli ogólnokrajową sieć koordynatorów pobierania i przeszczepiania narządów. Istnieją realne szanse, by w każdym szpitalu stworzono i obsadzono to stanowisko. Dziewiętnastu regionalnych koordynatorów transplantacyjnych to z pewnością za mało jak na potrzeby naszego kraju i obecne możliwości naszej transplantologii. Zostanę przy przykładzie przeszczepiania nerek. Wyniki, jakie uzyskujemy w Polsce, są bardzo dobre i porównywalne ze światowymi. Prognozowany czas przeżycia pacjenta po transplantacji wynosi 20 lat, a oczekującego na transplantację chorego dializowanego 10 lat. Najwięcej zyskują ludzie młodzi (do 30 roku życia), ale transplantacja przedłuża życie także pacjentom po 60 roku życia.
Leczyć skutecznie i taniej
PROF. WOJCIECH ROWIŃSKI
Transplantacja to powszechnie uznawana, skuteczna i bezpieczna metoda leczenia. Ponadto znacznie tańsza od terapii zachowawczych. Nie ma, niestety, ogólnopolskich dokładnych wyliczeń na ten temat, co uważam za dziwne. Jednak z jednego z wrocławskich szpitali uzyskałem informacje, które można uznać za typowe. Otóż leczenie ostrej niewydolności serca kosztuje 60 tys. zł. Często taki pacjent powraca co 2-3 tygodnie do szpitala i o zdecydowanej poprawie stanu zdrowia nie ma mowy. Natomiast przeszczep serca kosztuje 105 tys. zł. Jest to wydatek jednorazowy, a pacjent może wrócić do normalnego funkcjonowania. W przypadku chorób nerek dializa konieczna przy ich niewydolności, a potem transplantacja stanowią rodzaj naczyń połączonych, bo przeszczep jest poprzedzany dializowaniem. Obecnie w Polsce dializuje się ponad 18 tys. pacjentów. Statystyczny roczny koszt każdego z takich chorych wynosi 48 tys. zł. Natomiast koszt leczenia jednego chorego po przeszczepieniu nerki - 18 tys. zł, a po doliczeniu refundowanych leków immunosupresyjnych i innych całość zamyka się kwotą 25 tys. zł. Upraszczając, przeszczep jest o połowę tańszy niż dializa. Natomiast stan zdrowia i jakość życia pacjenta są nieporównywalnie lepsze. Trzeba jeszcze dodać, że im wcześniej dojdzie do transplantacji nerki, tym pewniejszy jest całkowity sukces.
Przeszczepienie wątroby oznacza koszt w wysokości 172 tys. zł, a z leczeniem po operacji 210 tys. zł. Jednak na Zachodzie jest on 3-4 razy wyższy. Gdy dojdzie do realizacji prawa do mobilności medycznej Polaków, to przy braku narządów i odpowiednich rozwiązań organizacyjnych w naszym kraju NFZ zacznie otrzymywać takie rachunki do zapłacenia z zagranicy. Zrobiłem wyliczenia, o ile tańszym rozwiązaniem, nie mówiąc już, ze znacznie lepszym dla pacjentów, jest wprowadzenie dodatków do wynagrodzeń dla pracowników szpitali - koordynatora pobrań oraz osoby zajmującej się utrzymywaniem właściwych warunków dla organów, niż terapie zachowawcze. Przedstawiłem je w Ministerstwie Zdrowia, zna je również minister finansów. Mam nadzieję, że to coś da.
NFZ zacznie finansować
PROF. WOJCIECH ROWIŃSKI
Wiadomo już, że przeszczepy już wkrótce będzie finansować NFZ, a nie jak dotąd nasze ministerstwo. Przygotowaliśmy konkretne propozycje zróżnicowania procedur przeszczepiania i ich wyceny. Z tego co wiemy, część zabiegów transplantacyjnych już od lipca będzie finansowana przez fundusz. Chciałoby się wiedzieć jak najwięcej na ten temat.
PROF. JANUSZ WAŁASZEWSKI
Uważam, że potrzeba szybkiego wprowadzania nowych rozwiązań organizacyjnych nie budzi wątpliwości. W krajach, gdzie skupiono się głównie na tworzeniu stanowisk koordynatorów, pozyskuje się więcej narządów. Natomiast akcje edukacyjne, choć z pewnością potrzebne, nie przynoszą na razie takich rezultatów. Np. w Wielkiej Brytanii, gdzie na popularyzacje wiedzy o transplantologii przeznacza się do 40 proc. środków na tę dziedzinę, zgodę na pobranie narządów od zmarłego wyraża zaledwie 12 proc. rodzin. Pozostali odmawiają. W Austrii na edukację społeczeństwa wydano 150 mln euro i nie dało to oczekiwanego rezultatu. Natomiast tam, gdzie jest właściwie uregulowany tryb postępowania, kompetentni koordynatorzy pobrań, bez względu na ogólny stopień świadomości społecznej i obyczajowość, organów do transplantacji jest więcej. Np. w Hiszpanii, o której już kolejny raz wspominamy, czy we Włoszech. A w krajach skandynawskich, które postrzega się jako nowoczesne, swobodniejsze obyczajowo - mniej. Tak więc, choć Poltransplant był, jest i pozostanie zwolennikiem szerzenia wiedzy o transplantacji, to obecnie trzeba sobie powiedzieć, że trzeba wspierać wprowadzanie w Polsce sprawdzonych rozwiązań. Za wykonywanie funkcji koordynatora należy zapłacić, podobnie jak za opiekę nad organami do przeszczepu. To się opłaca pod każdym względem.
Od czego trzeba zacząć
JACEK PASZKIEWICZ
Warunki rozwoju transplantologii są w naszym kraju rzeczywiście nie najlepsze. Przyczyny są różne. Moim zdaniem, należy zacząć od tego, że za mało pacjentów lekarze kwalifikują do wykonania transplantacji, choć jest dużo chorych, dla których ten sposób leczenia byłby wskazany. Niestety, w wielu szpitalach transplantacja jest nadal egzotyką. Jest wprawdzie większa wiedza na temat tej dziedziny, ale rutyna, sprawy organizacyjne i finansowe nie sprzyjają stosowaniu jej w praktyce. Za mało jest narządów do przeszczepów. Ale nie ma też czynnego ich poszukiwania. Dlatego, istotnie, konieczne jest ustanowienie w szpitalach stanowisk koordynatorów transplantacyjnych, którzy będą wiedzieć o możliwości pobrania organów od zmarłych pacjentów i będą czuwać nad przestrzeganiem określonych procedur. Ministerstwo Zdrowia jest za wprowadzeniem tego rozwiązania. Były już rozmowy o jego finansowaniu. Trwają obliczenia i konsultacje z Ministerstwem Finansów, w których brane są pod uwagę propozycje, jakie prof. Witold Rowiński przedłożył ministrowi finansów Jackowi Rostowskiemu. Wiadomo już, że od połowy roku za pobieranie narządów, ich przeszczepianie będzie płacić NFZ. Dokładniej finansowanie wszystkich rodzajów przeszczepów zostanie do nas przeniesione w dwóch turach. Sadzę, że po tych zmianach także pobieranie narządów zacznie się opłacać. Nowe, uporządkowane rozwiązania, stałe akcje edukacyjne i popularyzacyjne Poltransplantu, studia podyplomowe dla koordynatorów pobrań organizowane przez Polską Unię Medycyny Transplantacyjnej w WUM powinny wpłynąć na zmianę wizerunku transplantologii, zahamować skutecznie kampanie medialne, np. nieodpowiedzialne artykuły o rzekomych zdarzeniach kryminalnych, gdyż przynoszą one fatalny skutek głównie dla chorych czekających na przeszczep.
KRZYSZTOF PIJAROWSKI
Taką edukacją zajmuje się nasze stowarzyszenie od kilkunastu lat. Swoje działania adresujemy głównie do młodzieży ponadgimnazjalnej. Mamy dokładnie opracowany system spotkań i szkoleń. Specjalne książeczki dla nauczyciela, ucznia, tablice edukacyjne. Uważamy, że nadzieję na zmianę zachowawczych postaw wobec przeszczepów dają młodzi. Dla nich np. oświadczenie woli, by po śmierci pobrać ich organy i uratować życie innym nie jest kuszeniem losu, lecz działaniem racjonalnym. Poza tym nierzadko mają oni wpływ na postawy rodziców.
PROF. WOJCIECH ROWIŃSKI
Z własnych doświadczeń wiem, że bezpośrednie spotkania z ludźmi dają dobre rezultaty. Udało się już zainteresować sprawą tworzenia warunków do większej liczby przeszczepów część marszałków i wojewodów, dyrektorów szpitali. Wbrew pogłoskom, nasze działania oficjalnie wspiera Kościół. Są też prowadzone lekcje w wielu szkołach. Wszędzie, gdzie tylko możemy i mamy okazję, tłumaczymy, czym jest pobranie organu od zmarłego i co oznacza dla innego śmiertelnie chorego człowieka. Takim dawcą może być każdy człowiek dobrej woli. Wiek nie jest przeszkodą. Bo ważny jest ten biologiczny, a nie metrykalny. Nie pobiera się narządów od osób z chorobą nowotworową, wirusowym zapaleniem wątroby, schorzeniami zakaźnymi. O tym, jak bardzo potrzebni są dawcy, niech świadczy fakt, że obecnie na przeszczepy czeka 1855 osób.
OPINIA
Prof. dr hab. med. MARIAN ZEMBALA
dyrektor Śląskiego Centrum Chorób Serca w Zabrzu
Na transplantację narządów trzeba patrzeć przede wszystkim z perspektywy najtrudniejszego chorego, dla którego nie ma już innego sposobu leczenia; nie ma żadnej innej alternatywy, z wyjątkiem otrzymania nowego organu. Jeżeli przeszczepimy mu narząd - będzie żył, jeśli nie zdążymy - musi umrzeć. Odnoszę wrażenie, że w Polsce wielu dyskutujących o problemach współczesnej transplantologii, także lekarzy, mimo iż stanowi ona nasz lekarski dekalog, perspektywę tę odsuwa nieświadomie na dalszy plan i nie przyjmuje do wiadomości faktu, że nadal tak wielu dawców jest niewykorzystanych. Zdają się zapominać, że identyfikacja dawców jest obowiązującym standardem w nowoczesnej medycynie, a nie tylko zawodową obsesją wąskiej grupy transplantologów.
