W Polsce, mimo wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, dostęp do nowoczesnych terapii i technologii medycznych oraz leków innowacyjnych jest wciąż ograniczony. To zły sygnał dla pacjentów, zwłaszcza że gwałtownie rośnie liczba osób starszych często cierpiących na choroby przewlekłe.

Czas i styl życia przeciwko nam

STANISŁAWA GOLINOWSKA
Starzenie się ludności to proces uniwersalny. Świat wszedł w etap, kiedy populacje poszczególnych kontynentów przestały rosnąć. Wzrasta jedynie liczba osób starszych. W latach 50. przeciętne trwanie życia ludzkiego wynosiło 47 lat. Dziś jest to już 65, a w Europie – 75 lat. Wskaźnik dzietności, czyli liczba dzieci przypadających na jedną kobietę w wieku prokreacyjnym, obniżył się w tym samym czasie z 5,0 do 2,6, a w Europie do 1,5. Najniższe wskaźniki dzietności występują we Włoszech i Hiszpanii, a także w Polsce, gdzie na jedną kobietę przypada zaledwie 1,3 dziecka.
ZOFIA SŁOŃSKA
W chorobach przewlekłych oprócz samego leczenia niezwykle ważne jest także nauczenia człowieka codziennego życia w sytuacji choroby. Niewątpliwie organizacja łatwego dostępu do interdyscyplinarnej pomocy to zadanie innowacyjne. Dodatkowy problem to zróżnicowanie indywidualnych możliwości wypełniania zaleceń specjalistów. Pojedynczy ludzie w wyniku działania czynników społecznych i społeczno-ekonomicznych mają różny dostęp do zasobów decydujących o zachowaniach związanych ze zdrowiem. Rozwiązanie tego problemu wymaga wyrównywania szans ludzi w tym względzie i winno być prowadzone na poziomie makrospołecznym, w ramach współpracy międzysektorowej, a to już innowacyjne zadanie dla zdrowia publicznego, w tym głównie promocji zdrowia.

Wysokie koszty

WALDEMAR KARNAFEL
Choroby przewlekłe niosą ze sobą ogromne koszty – zarówno finansowe, jak i społeczne.
Z danych USA wynika, że leczenie tylko trzech chorób – raka, zawałów serca i cukrzycy, kosztuje rocznie 700 mld dol. W 2002 roku zanotowano tam 23 mln chorych na cukrzycę. Codziennie zachorowuje na tę chorobę 5 tys. osób, a 500 umiera. Każdego dnia jest wykonywanych 150 amputacji, a 60 osób traci wzrok. To są realne szkody. W Polsce jest niewiele ponad 2 mln chorych na cukrzycę, ale aż 46 proc. z nich jest źle leczonych. Pomóc mógłby szerszy dostęp do innowacyjnych terapii. I nie chodzi tu tylko o leki. W ciągu roku w USA wykonywanych jest 120 tys. operacji, które zmniejszają objętość żołądka. Pacjenci chudną po ok. 20 kg. Ale nie tylko chudną: 75 proc. chorych z cukrzycą po takim zabiegu przestaje na nią chorować. O 37 proc. zmniejsza się także ryzyko zachorowania na raka.
KRZYSZTOF BIELECKI
Leczenie osób starszych jest bardzo kosztowne. Jeżeli chcemy, żeby pacjent 80-letni po wycięciu pęcherzyka żółciowego miał takie same szanse przeżycia, jak ten, który przechodzi podobną operację w wieku 40 lat, musimy zainwestować w jego leczenie dużo więcej środków. W kontekście starzejącego się społeczeństwa warto wobec tego zastanowić się nad zdecydowanymi rozwiązaniami systemowymi. Inaczej może dojść wręcz do bankructwa systemu. Jedno jest jednak pewne: starszy wiek nie może być przeciwwskazaniem do leczenia. Ludzie starsi powinni mieć taki sam dostęp do nowoczesnych metod terapii jak młodzi.
KRZYSZTOF ŁANDA
Dostępność do innowacyjności w danym kraju zależy w dużej mierze od polityki lekowej prowadzonej przez państwo. Determinuje ona również kształt prowadzonych przez rząd działań refundacyjnych. Oprócz tego prowadzona jest jeszcze polityka cenowa. Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że pracuje nad rozwiązaniami ustawowymi, które ułatwią dostęp w Polsce do innowacyjnych technologii medycznych i lekowych. Problem polega jednak na tym, że producenci leków czy produktów leczniczych, ustalając ich ceny, kierują się możliwościami rynków najbogatszych, do których Polska nie należy. Jeżeli Szwajcarię czy Niemcy stać na sfinansowanie jakiejś technologii, to Polskę już niekoniecznie.
MACIEJ KRZAKOWSKI
Żaden system ochrony zdrowia nie jest w stanie zaspokoić w 100 procentach potrzeb związanych z zapewnieniem dostępu do wszystkich nowoczesnych technologii medycznych w onkologii. Nakłady NFZ na onkologię ogółem w latach 2007–2009 wzrosły o 50 proc., a w tym samym czasie o 130 proc. wzrosły środki przeznaczane na farmakologiczne leczenie przeciwnowotworowe. Sytuacja wspomniana wskazuje na bardzo szybki wzrost kosztów farmakologicznego leczenia przeciwnowotworowego i konieczność przeznaczania na ten cel dodatkowych środków.



Zaniedbania systemowe

STANISŁAWA GOLINOWSKA
Populacja starszych ludzi, która będzie coraz liczniejsza potrzebuje nie tylko zabezpieczenia dochodowego, ale także zwiększonej opieki zdrowotnej oraz opieki długoterminowej. Ludzie starsi są przeciętnie w gorszej kondycji zdrowotnej oraz mniej sprawni. W starszym wieku dominują choroby przewlekłe, a przy tym wśród osób cierpiących na nie pokaźna grupa choruje jednocześnie na kilka schorzeń.
ANTONINA OSTROWSKA
Innowacje to nie są tylko nowoczesne leki i terapie, ale także w znacznej mierze udoskonalanie organizacji systemu opieki zdrowotnej. Ludzie starsi chorują na ogół na więcej niż jedną chorobę. Obecnie ich leczenie w ogóle nie jest zintegrowane.
ZOFIA SŁOŃSKA
Brak innowacji organizacyjnych potencjalnie zagraża osiągnięciom uzyskanym dzięki innowacjom technologicznym. W przypadku chorych przewlekle, np. na chorobę wieńcową, ratujący życie zabieg chirurgiczny przeprowadzony z wykorzystaniem z założenia kosztownych innowacyjnych technik może przy braku innowacji organizacyjnych mieć znaczenie krótkotrwałe. Bowiem operacja to dopiero pierwszy krok. By móc długotrwale utrzymać efekty uzyskane dzięki innowacyjnej, interwencji chirurgicznej chory musi mieć stały, łatwy dostęp do lekarza specjalisty, a także do poradnictwa, m.in. z zakresu psychologii, żywienia czy aktywności fizycznej.

Ograniczenia dostępu

BOŻENA MOSKALEWICZ
Przykładem choroby przewlekłej, która wymaga innowacyjnego działania, nie tylko o charakterze medycznym, jest reumatoidalne zapalenie stawów. Osoby na nie chorujące są zagrożone przedwczesnym zgonem. Na szczęście poprawia się w Polsce dostęp do leków innowacyjnych. Niepokojący jest natomiast długi czas, jaki upływa między zachorowaniem a diagnozą. W Polsce pacjenci z RZS trafiają do lekarzy rodzinnych. Zanim trafią do specjalisty, mija wiele czasu. Żeby to zmienić, konieczne są zmiany systemowe.
MAREK TWARDOWSKI
Ograniczenia w dostępie do lekarzy to nie tylko efekt ograniczeń finansowych systemu lecznictwa, ale również braku konkretnych specjalistów. W Polsce na 10 tys. mieszkańców przypada 20,3 lekarza. Niższy wskaźnik od nas ma tylko Holandia. Nie bez znaczenia jest również coraz bardziej starzejąca się nam kadra medyczna. Obecnie mamy 16 tys. lekarzy w wieku emerytalnym. Gdyby nie ich praca, system lecznictwa załamałby się.
MARZENA WEŁNICKA-JAŚKIEWICZ
W onkologii innowacyjne terapie są stosowane przede wszystkim u chorych z zaawansowaną chorobą, a więc u chorych leczonych paliatywnie. Tym samym osiągamy tylko (i aż) przedłużenie czasu życia. Ponieważ w Polsce nowotwory rozpoznawane są późno, leczenie to dotyczy względnie dużej części ogółu naszych chorych.
MACIEJ KRZAKOWSKI
Niestety, faktem jest także, że w Polsce jest problem z równomiernym dostępem do leczenia onkologicznego. Przyczyny takiego stanu rzeczy są bardzo złożone. Zależy to m.in. od potencjału ekonomicznego danego regionu, ale również potencjału intelektualnego i kadrowego w poszczególnych województwach.
PAWEŁ SZTWIERTNIA
Problem ograniczonych środków finansowych na służbę zdrowia jest globalny i będzie się pogłębiał. Zjawisko to opisują autorzy m.in. „Zielonej księgi finansowania ochrony zdrowia w Polsce”. Rozwiązaniem nierealistycznym jest zwiększanie w nieskończoność budżetu przeznaczonego na ochronę zdrowia. Poprawę dostępu do nowoczesnych i skutecznych terapii należy rozpocząć od wprowadzania przejrzystych i skutecznych rozwiązań administracyjnych w obszarze refundacji i ustalania cen leków.
MICHAŁ KAŹMIERSKI
Wczesne wykrycie choroby i odpowiednio szybkie wdrożenie procedur medycznych to warunek optymalnego leczenia. Tymczasem dostęp do nowoczesnego sprzętu diagnostycznego w Polsce w porównaniu z innymi krajami UE jest nadal ograniczony (głównie do MR czy CT).



Rola lekarza POZ

MAREK TWARDOWSKI
Żaden system lecznictwa nie będzie działał bez dobrze zorganizowanego systemu podstawowej opieki zdrowotnej. Ale to nie oznacza, że pacjent ma mieć zapewniony dostęp do lekarza rodzinnego bez żadnych ograniczeń. Już teraz przyjmują oni w ciągu dnia po 60–80 osób. Dlatego, aby spełniali oni swoją rolę, dostęp do nich musi być racjonalnie wykorzystywany. I nie mam tu na myśli drastycznych ograniczeń. Można to uzyskać np. poprzez zwiększenie roli pielęgniarek POZ czy położnych.
ZOFIA SŁOŃSKA
W rozwoju innowacyjności ogromną rolę odgrywa szkolenie personelu medycznego, w tym przede wszystkim lekarzy. Wymogiem czasu jest rozpoczęta w naszym kraju przez kardiologów i onkologów innowacyjna działalność organizacyjna polegająca na tworzeniu krajowych sieci szybkiej diagnostyki i leczenia działającej z wykorzystaniem innowacji technologicznych oraz przeszkolonej kadry.

Nowoczesne leki

MAREK TWARDOWSKI
Innowacyjność w leczeniu trzeba rozpatrywać w kategorii dostępu do nowoczesnych terapii. Tymczasem polityka prowadzona przez wiele koncernów farmaceutycznych jest taka, że priorytetem dla nich jest objęcie ochroną patentową już nie tylko samych leków, ale również poszczególnych cząsteczek w nich zawartych. Problem dostępności do nowoczesnych leków jest tak złożony, że zajęła się nim Komisja Europejska. W badaniu sektora farmaceutycznego zbadała powody opóźnień we wprowadzeniu leków generycznych i spadku liczby leków innowacyjnych w latach 2000–2007.
KRZYSZTOF ŁANDA
W tym miejscu warto zastanowić się nad wprowadzeniem realnych możliwości zawierania w Polsce porozumień podziału ryzyka. To rzeczywiście mogłoby prowadzić do realnego obniżenia cen leków.

Innowacja – tak, ale jaka

MAREK TWARDOWSKI
Jesteśmy krajem, gdzie na listach refundacyjnych jest dużo leków generycznych. Nie dysponuję żadną wiedzą, żeby one były gorsze od innowacyjnych. Poprzez umieszczanie leków generycznych, czyli tańszych odpowiedników leków innowacyjnych, na listach refundacyjnych resort zdrowia zamierza poprawiać dostępność do leczenia.
ANDRZEJ RYCHARD
Kiedy mówimy o innowacjach, widzimy, że duża część to innowacje, które niekoniecznie dotyczą samego systemu ochrony zdrowia. Musimy myśleć również o innowacjach o charakterze społecznym. Stan zdrowia tylko w części zależy od medycyny i systemu opieki zdrowotnej. Duży wpływ mają uwarunkowania społeczne, ekonomiczne, kulturowe – w tym dotyczące stylu życia. To wszystko jednakże nie oznacza, że medycyna i ochrona zdrowia są niejako zwolnione z odpowiedzialności – wiele zasadniczych innowacji ma charakter medyczny, np. te dotyczące medycyny naprawczej. Nie wszystko załatwi profilaktyka i prozdrowotny styl życia. O tym nie można zapominać.
ANNA JANCZEWSKA-RADWAN
Innowacyjność w medycynie to nie tylko farmakoterapia, ale również nowoczesny sprzęt medyczny. Warto zwrócić uwagę np. na innowacyjne metody związane z minimalnie inwazyjną chirurgią, która na świecie już bardzo szeroko wkroczyła na sale operacyjne. U nas ciągle jeszcze mamy dużo do zrobienia w tym zakresie.
Zastosowanie tego typu innowacyjnego sprzętu w operacjach pozwala ograniczyć cierpienia pacjenta i ryzyko ewentualnych zakażeń, co wpływa na jakość jego życia, krótszy okres rekonwalescencji (w tym krótszy okres hospitalizacji) oraz szybszy powrót do normalnego życia. W dłuższej perspektywie takie podejście przynosi oszczędności w budżecie państwa, nie mówiąc już o pozytywnych, społecznych skutkach stosowania na szeroką skalę tych metod. Bodźcem dla dyrektorów szpitali do zakupu sprzętu umożliwiającego pacjentom kilkakrotnie krótszą rekonwalescencję mogłyby być preferencje finansowe w postaci korzystniejszej wyceny procedur z zastosowaniem takich metod.
MACIEJ KRZAKOWSKI
Z pomocą Ministerstwa Zdrowia i NFZ powinniśmy dążyć do stworzenia rejestru chorych na nowotwory. To podstawowa sprawa. Wciąż nie jest znana dokładna liczba chorych żyjących z nowotworem! Nie ma dokładnych informacji na temat zaawansowania choroby w chwili rozpoznania oraz histologicznego typu nowotworu. Precyzyjny rejestr to nie innowacja – to podstawa. Ale w Polsce niewątpliwie byłby innowacyjną zmianą na lepsze.



Zmiany w systemie lecznictwa

WITOLD TŁUSTOCHOWICZ
Leczenie chorób przewlekłych wymaga zmian systemowych. Wiele chorób to konsekwencja złego stylu życia. Przykładem tego jest cukrzyca drugiego typu czy choroba zwyrodnieniowa powodowana w 70 proc. przez otyłość. Inny przykład to wysokie koszty leczenia nałogowych palaczy. Dlaczego ma je ponosić państwo? W takich przypadkach byłbym zwolennikiem wprowadzenia np. dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Wychodząc z tego założenia, można by wprowadzić zmiany chociażby w koszyku gwarantowanych świadczeń zdrowotnych. Z drugiej strony, w przypadku chorób niezawinionych przez chorego, takich jak przewlekłe zapalenie stawów, uważam, że wszystkie koszty, w tym koszty terapii innowacyjnych, powinny być pokryte przez ubezpieczyciela społecznego.
MAREK TWARDOWSKI
Wiele koncernów jest globalnych i to determinuje ich politykę. Nie mogą np. obniżyć ceny jednostkowej wyrobu. Jednakże poprzez terapie charytatywne można uzyskać nawet do 53 proc. obniżki ceny leków w stosunku do ceny europejskiej. Dlatego przy ograniczonych zasobach finansowych NFZ udało się sfinansować znacznie więcej terapii w ramach programów terapeutycznych, jak również udostępnić wiele leków w ramach chemioterapii niestandardowej. Wiele mówi się także o możliwości współfinansowania drogich terapii pomiędzy płatnikiem a producentem leków, czyli o podziale ryzyka.
BOŻENA MOSKALEWICZ
To, co można by zrobić już i co jest zapisane w Narodowym Programie Zdrowia, to stworzenie centrów bardzo szybkiej diagnozy RZS. Idą za tym konkretne korzyści ekonomiczne. Sfinansowanie działalności 16 wojewódzkich centrów bardzo szybkiego diagnozowania przyniosłoby w efekcie zmniejszenie kosztów leczenia już zaawansowanej choroby stawów, powikłań i niepełnosprawności.
MARZENA WEŁNICKA-JAŚKIEWICZ
W Stanach Zjednoczonych ubezpieczyciel nie ubezpieczy dobrze osoby, która w wieku 50 lat nie ma wykonanej kolonoskopii. Może więc warto pokusić się o zwiększenie efektywności badań przesiewowych poprzez włączenie firm ubezpieczeniowych w nakłanianie ludzi do ich wykonywania. Byłaby to z pewnością cenna innowacja systemowa.
WOJCIECH MATUSEWICZ
Od września Agencja Oceny Technologii Medycznych wydaje często rekomendacje warunkowe. Dają one narzędzie Ministerstwu Zdrowia do negocjacji cenowych z producentami, a z drugiej strony sprawiają, że firmy farmaceutyczne muszą przedstawić dodatkowe dowody i badania potwierdzające skuteczność oferowanych preparatów.
Takie warunkowe rekomendacje wydawane są na dwa, trzy lata. Uważam, że ta innowacja systemowa w znaczący sposób poprawiła sytuację pacjentów. Teraz możemy już sobie pozwolić na to, żeby typować osoby do bardzo celowanego leczenia, które daje największe korzyści populacyjne.
MICHAŁ KAŹMIERSKI
Lokalizacja sprzętu, szczególnie bardzo drogiego (np. PET), wymaga efektywnych rozwiązań w zakresie dostępu i finansowania. Według mnie jednym z rozwiązań jest stworzenie bardziej efektywnego systemu pozyskiwania środków zewnętrznych przez publiczne szpitale.
PAWEŁ SZTWIERTNIA
Rekomendacje Agencji Oceny Technologii Medycznych oraz rozstrzygnięcia refundacyjne Ministerstwa Zdrowia powinny być przygotowywane na podstawie jasnych i transparentnych kryteriów. Ponadto niezbędny jest merytoryczny dialog pomiędzy wnioskodawcą a administracją publiczną. Ta ostatnia powinna w sposób przejrzysty komunikować swoje działania wnioskodawcy oraz opinii publicznej. Ważne, żeby strony miały możliwość odwołania się od rozstrzygnięć AOTM i MZ na różnych etapach procesu, tak jak ma to miejsce np. w agencji brytyjskiej NICE lub szwedzkiej SBU.
W debacie udział wzięli również Magdalena Władysiuk z The Central and Eastern European Society of technology Assessment in Health Care oraz Witold Włodarczyk z Ogólnopolskiej Izby Gospodarczej Wyrobów Medycznych, a także dr Maciej Niewada z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Debata GP / DGP
Debata GP / DGP